原发性膜性肾病血清学诊断常见问答

原发性膜性肾病血清学诊断常见问答

1、血清抗 PLA2R 抗体检测可以替代肾穿刺活检吗

肾活检对明确病理变化及病理分型、选择治疗方案及判断预后具有重要意义。2012 年 KDIGO 指南中明确写明，肾脏活检对于肾小球类疾病诊断是必需的。但肾脏活检作为有创性诊断手段，需要做好充分的术前准备，有明显出血倾向、凝血障碍、穿刺部位皮肤感染、肾结核、肾脓肿等疾病属于肾活检的禁忌症，而且肾活检后也可能导致镜下或肉眼血尿等并发症。

血清抗 PLA2R 抗体检测可帮助鉴别原发性和继发性膜性肾病；监测原发性膜性肾病患者血清抗 PLA2R 抗体的变化将有助于动态掌握患者肾脏免疫炎症活动情况，评估治疗效果，决定治疗时间窗；预测原发性膜性肾病患者蛋白尿及肾功能的转归；还可准确预测肾移植术后膜性肾病的复发风险。因此作为相对无创的检测手段，抗体检测 与肾活检同时进行，特别是在不适宜进行肾脏活检的病人中，抗体检测可为临床诊疗提供非常重要的依据。

文献：

“Kidney biopsy is mandatory for diagnosis.”- KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

2、为何血清无法检测 PLA2R 抗原，组织 PLA2R 抗原检测与血清抗 PLA2R 抗体检测的区别

M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）是一种 I 型跨膜蛋白，由胞外结构域及胞内结构域组成，胞外部分由 N 末端半 胱氨酸富含区域、II 型纤维蛋白区域和串联重复糖识别区域构成；胞内为 C 末端区域，属于 C 型外源性凝集素超家族 - 甘露糖受体家族，在多种人组织中均有表达，亦表达于肾小球足细胞。生理情况下外周循环系统中不存在 PLA2R 抗原。2009 年 Beck 等人对于抗 PLA2R 抗体的首次报道中已发现，在 IMN 患者血清中，未能发现游离的 PLA2R 抗原或 PLA2R-IgG 免疫复合物。结果表明，在膜性肾病患者中检出的 PLA2R-IgG 免疫复合物中的 PLA2R 并非循环抗原。因此在血清中无法检测 PLA2R 抗原。

另外，有研究证明，相比组织学 PLA2R 抗原检测，血清中抗 PLA2R 抗体滴度与病程活动、治疗情况密切相关，并随疾病进展发生相应变化，因此更适合于病情进展的跟踪及疗效监测 , 且简便、无创的血清抗体检测更易于临床实施。

文献：

1.Laurence H.Beck, et al. M-Type Phospholipase A2 Receptor as Target Antigen in Idiopathic Membranous Nephropathy. N Engl J Med 2009;361:11-21.

2.Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364:689-90

3、抗 PLA2R 抗体滴度与病情变化的相关？

已有大量文献证实，监测原发性膜性肾病患者血清抗 PLA2R 抗体的变化将有助于动态掌握患者病情变化。

如 Hofstra 等人的研究表明，患者抗 PLA2R 抗体的滴度与患者 24 小时蛋白尿的含量具有正相关性，24 小时蛋白尿是原发性膜性肾病随诊的重要指标，因此抗 PLA2R 抗体滴度可作为评价疾病活动的重要指标；另外，抗PLA2R 抗体滴度在疾病的不同分期（发病期、缓解期、复发期）有明显变化，因此抗体滴度可用于反应疾病活动度。

如 Beck 等人的研究表明，伴随着利妥昔单抗治疗，抗 PLA2R 抗体滴度变化与治疗反应性的响应速度优于传统的蛋白尿指标。

4、抗 PLA2R 抗体监测的频率及时间间隔

目前对于抗体监测频率尚无统一标准，但已有多项研究对抗 PLA2R 抗体监测频率提出了建议，来自马里奥·内格里药理学研究所（IRCCS）的 Ruggenenti 等人建议对于接受免疫抑制剂治疗的病人，在治疗后的第 1、2、3、 6、9 及 12 月应进行抗 PLA2R 抗体水平的监测，且建议至少每 6 个月应进行一次抗体水平的监测。

2013 年 Hofstra 等人发表于 nature reviews nephrology 杂志上的综述文章明确建议：对于启动免疫抑制剂治 疗的膜性肾病患者应每月监测抗体水平，如抗体消失可停止治疗，并持续监测预后。如后续复发蛋白尿，需要再 次检测抗 PLA2R 抗体，判断患者是否为活动期或其他原因如继发性局灶性肾小球硬化导致。

文献 :

1.Piero Ruggenenti, et al. Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody Titer Predicts Post-Rituximab Outcome of Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 26, 2015

2.Hofstra JM, et al. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. Nat Rev Nephrol 9, 443-458(2013)

5、抗 PLA2R 抗体的低、高滴度如何界定

目前关于抗 PLA2R 抗体的滴度尚无统一标准，但根据 Hofstra 等人文献报道，使用欧蒙的 IIFT（间接免疫荧光）方法学产品，可将抗体滴度划分为：1:10 或 1:32 为低滴度；1:100 为中滴度；>1;100 为高滴度。该研究同样表明，临床常见样本中的抗体滴度分布较为广泛，滴度从 1:10 到 1:3200 均有出现。

该文章同样采用 ELISA 方法学定量检测抗体水平（内部自制 ELISA 试剂），文献报道原发性膜性肾病患者的自发缓解率随抗 PLA2R 抗体水平的增高而显著降低。

文献：Hofstra JM, et al. Antiphospholipase A2 Receptor Antibody Titer and Subclass in Idiopathic Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 23: 1735–1743, 2012.

6、为什么并非所有原发性膜性肾病均可检出抗 PLA2R 抗体

多篇文章表明，抗 PLA2R 抗体在不同人群中的阳性率略有差异，无论是通过组织活检检测 PLA2R 还是通过血清学检测抗 PLA2R 抗体，均无法达到 100% 的检出率。血清抗 PLA2R 抗体的总体检出率约为 70%。

抗体滴度会随着疾病活动性而发生波动，甚至可能由于以下原因导致检测结果为阴性：

自发缓解、免疫抑制治疗、一些患者可能被误诊为原发性膜性肾病（其实是继发性）、表达抗 PLA2R 抗体以外的自身抗体（例如抗 THSD7A 抗体）。

PLA2R 是目前发现的原发性膜性肾病的重要靶抗原，但不是唯一抗原，目前已发现新的原发性膜性肾病潜在靶抗原，如 Beck 等人于 2014 年发现的潜在靶抗原THSD7A。

7、检测血清抗 PLA2R 抗体方法学有哪些，有何区别

欧蒙公司的抗 PLA2R 抗体检测试剂盒采用独家重组抗原专利技术，是全球唯一的商品化血清学诊断试剂盒。 根据不同诊疗需求，为临床提供两种方法学试剂：间接免疫荧光法（IIFT）和酶联免疫法 (ELISA)。

IIFT 方法使用转染细胞（重组人 PLA2R 蛋白）和非转染细胞（作为对照）作为检测基质，实现高灵敏度及特异性的检测性能，由于转染细胞呈现了抗原的天然构象，因此灵敏度略高于 ELISA 试剂。ELISA 方法的微孔内包被重组人 PLA2R 蛋白，可定量检测血清或血浆中的抗 PLA2R 抗体，通过 Cut-off 值的优化设定，具有极高特异性（文献报道特异性可高达 99.9%）。

建议使用 IIFT 方法对首诊病人进行初筛，确保阳性检测出率，抗体阳性患者后续使用 ELISA 方法进行定量监测，动态了解病情变化及治疗效果。

文献：Cornelia Dähnrich et al. Development of a standardized ELISA for the determination of autoantibodies against human M-type phospholipase A2 receptor in primary membranous nephropathy. Clinica Chimica Acta 421 (2013) 213–218